Guide des droits et des démarches administratives

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VOS DROITS ET DÉMARCHES : Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie).

De quoi s'agit-il ?

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé.

La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

À noter : en plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

Qui est concerné ?

Depuis janvier 2016, l'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

À savoir : si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le Conseil des prud'hommes.

Garanties 

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

À savoir : si vous et votre époux ou partenaire de pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions

  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

  • Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins

  • Participation forfaitaire de 1 euro

Pas de limite si le médecin est adhérant au

Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

À SMR majeur (remboursés à 65 %)

Ticket modérateur

Franchise

À SMRmodéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

Pas de limite si le médecin est adhérant au

Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

  • Monture à hauteur de 150 € maximum

  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €)

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant

  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Coût

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations (mais doit être au moins égale à 50 % de la cotisation).

En cas de départ de l'entreprise

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

Où s'adresser ?

Références

Modifié le 01/07/2016
source www.service-public.fr

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